hoặc

 TÊN CƠ QUAN

…………………
…………………
Số: ……………

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------

……………, ngày …… tháng …..năm ……….

 BIÊN BẢN VỀ VI PHẠM HÀNH CHÁNH TRONG Y TẾ

Hôm nay, hồi …. giờ, ngày ….. tháng ….. năm ….

Chúng tôi gồm:

Họ và tên: …............................., chức vụ: ……………………………………………

Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………

Họ và tên: ………………………..., chức vụ: …………………………………………

Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………

Có sự chứng kiến của ông (bà):

Họ và tên: ………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú (địa chỉ, hoặc đơn vị công tác): ……………

Dân tộc (quốc tịch): …………………………………………………………………………

Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……………………………………

Cấp ngày ……………………., nơi cấp: ………………………………………………

Họ và tên: ………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú (địa chỉ, hoặc vị công tác): …………………

Bấm nút thanks
sau đó bấm Tải xuống

Download tài liệu - chọn link phù hợp để download