hoặc

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI
BHXH quận, huyện.....
----------------
Số:.... /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------

Hà Nội, ngày ......tháng......năm..........

 Giấy xác nhận thu hồi thẻ BHYT 

Bảo hiểm xã hội quận, huyện.....  thành phố Hà Nội xác nhận:

Đã thu hồi thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đối với trường hợp:

Họ và tên: ..........................................................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: .........................................................................................................................................

Số thẻ BHYT: .....................................................................................................................................................

Hạn sử dụng thẻ BHYT: .......................................................................................................................................

Cha mẹ hoặc người giám hộ: ...............................................................................................................................

Địa chỉ nơi đang cư trú: ......................................................................................................................................

Nay chuyển đến: ................................................................................................................................................

Đề nghị BHXH nơi đến cấp thẻ mới cho đối tượng theo qui định.

                  BHXH thành phố Hà Nội               

(ký, đóng dấu)

    ....., ngày     tháng     năm 20

  Giám đốc BHXH quận, huyện............

  (ký, đóng dấu)

Bấm nút thanks
sau đó bấm Tải xuống

Download tài liệu - chọn link phù hợp để download